Раннее Излитие Околоплодных Вод Мкб 10

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 2021 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Вы сами для себя и родственников назначаете лечение или обращаетесь к врачам?
Только к врачам, у них больше опыта и можно не так симптомы трактовать, а они знают как это проверить, чтобы понять какая именно болезнь.
45.81%
Нет, по обычным простым вопросам не бежим, только сами.
24.52%
Ищу информация в интернете по сайтам и покупаю консультации у онлайн-врачей, лучше чем идти записываться, будет ли талончик и все из этого вытекающее.
29.68%
Проголосовало: 155

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2021 (Приказ №764)

Краткое описание

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.

Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта [15,16], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [19,20].

Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д.

Данный протокол оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендации по их ведению.

Код протокола: H-O-015 «Дородовое излитие околоплодных вод»
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Преждевременный разрыв плодных оболочек — это спонтанный их разрыв до начала родовой деятельности в сроки беременности от 22 до 42 нед. Частота преждевременного излития околоплодных вод составляет от 10 до 15 % в зависимости от срока беременности.

Околоплодные воды — это биологически активная среда, окружающая плод, промежуточная между ним и организмом матери, которая в течение всей беременное! и и в родах выполняет многообразные функции. В норме их количество составляет около 600 мл; колебания зависят от срока беременности — от 300 мл (в 20 нед.) до 1500 мл (в 40 нед.). При доношенной беременности околоплодные воды являются продуктом секреции амниотического эпителия, транссудации из сосудов децидуальной оболочки и функции почек плода, выводятся плацентарным и параплацентарным путями. За 1 ч происходит замещение 200-300 мл околоплодных вод, а полное — в течение 3-5 ч. Кроме того, околоплодные воды — важнейшая часть защитной системы, предотвращающая механическое, химическое и инфекционное воздействие. При физиологической беременности околоплодные воды сохраняют стерильность. Околоплодная жидкость обладает антимикробной активностью, обусловленной продукцией интерферона плодными оболочками, содержит лизоцим, антитела к некоторым видам бактерий и вирусов, иммуноглобулины.

Причины преждевременного излития околоплодных вод

В этиологии преждевременного излития околоплодных вод различают несколько причин:

  • инфекция (амнионит, иервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии);
  • перерастяжение матки (многоводие и/или многолюдная беременность);
  • узкий таз;
  • разгибательное вставление головки;
  • тазовое предлежание;
  • неправильное положение плода;
  • пороки развития плода;
  • структурные изменения тканей (вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди);
  • травма.

Наиболее частым фактором является инфекционный. Восходящая шеечная и влагалищная инфекция приводит к обсеменению бактериями, выделяющими коллагеназу, которая снижает прочность и эластичность плодных оболочек.

Установлена прямая связь между поступлением в организм витамина С и степенью коллагеновой деградации, приводящей к преждевременному излитию околоплодных вод. Обнаружена связь с уровнем инсулиноподобного фактора в вагинальном секрете, при повышении которого риск преждевременного разрыва плодных оболочек резко возрастает. Исхода из этого подтверждена роль аскорбиновой кислоты, а-токоферола, ретинола и бета-каротина в профилактике преждевременного излития околоплодных вод. Кроме того, доказано, что механическая прочность плодного пузыря зависит от содержания поверхностно-активного фосфолипида (амниотического сурфактанта).

С началом родовой деятельности бактерицидная активность околоплодных вод снижается, они могут задерживать развитие микроорганизмов лишь на 3-12 ч, а в дальнейшем становятся питательной средой для их размножения.

С разрывом плодных оболочек возможность проникновения микроорганизмов в околоплодные воды значительно возрастает до момента родоразрешения. При продолжительности безводного периода свыше 6 ч 50 % детей рождаются инфицированными, свыше 18 ч — обсеменение околоплодных вод резко возрастает. Развитие хориоамнионита и послеродовых инфекционных осложнений наблюдается в 10-15 % случаев, несмотря на проводимую профилактику.

Самое частое осложнение родов при преждевременном излитии околоплодных вод — слабость родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности наблюдается в 5,7 раза, а вторичная — в 4 раза чаще по сравнению с физиологическими родами. Это объясняется отсутствием нарастания концентрации простагландина после преждевременного излития околоплодных вод, торможением процессов перекиси о го окисления липидов, недостаточным количеством окситоцина, низкой продукцией клетками хориона простагландина из-за высокой продукции прогестерона.

Диагностика преждевременного излития околоплодных вод

При осмотре шейки матки в зеркалах визуально устанавливается излитие амниотической жидкости из канала шейки матки. В случае затруднений в постановке диагноза дифференцированно исследуют околоплодные воды и мочу, повышенную секрецию околоплодных вод и цервикальных желез перед родами с использованием одного или нескольких приведенных ниже тестов:

  • нитразинового. Несколько капель жидкости, взятой из влагалища, наносят на полоску нитразиновой бумаги. В случае наличия амниотической жидкости бумага окрашивается в темно-синий цвет;
  • теста папоротника — феномена образования узора листа папоротни ка (арборизации). Ватным тампоном забирают материал из участка наружного зева канала шейки матки, тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе на протяжении 5-7 мин. Препарат просматривают под микроскопом при малом увеличении. Определение кристаллизации в виде листа папоротника или древовидной структуры является подтверждением наличия околоплодных вод. «Лист папоротника», который образуется при арборизации амниотической жидкости, имеет больше веточек, чем при арборизации цервикальной слизи. Тест папоротника считается более точным, чем нитразиновый;
  • цитологического. Определение клеток околоплодных вод в мазке из влагалища дает меньше ложных результатов, чем нитразиновый тест, и может быть наиболее точным для подтверждения диагноза;
  • определения pH с помощью тест-полоски. Околоплодные воды имеют щелочную реакцию (pH 7,0-7,5), а влагалищное содержимое в норме — кислую (pH 4,0-4,4). Стерильным ватным тампоном забирают материал с участка наружного зева шейки канала матки, наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий цвет (pH 7.0) свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложно положительные результаты возможны при попадании в исследуемый материал крови, мочи или антисептиков;
  • исследование мазков влагсихищного содержимого по методике Л. С. Зейванг. На предметное стекло наносят 1-2 капли содержимого влагалища и добавляют 1-2 капли 1 % водного раствора эозина с последующим просмотром в светооптическом микроскопе при малом увеличении. В случае излития околоплодных вод в исследуемой жидкости среди ярко-розовых эпителиальных клеток содержимого влагалища и эритроцитов определяют скопления неокрашенных безъядерных клеток эпидермиса плода, которые не воспринимают краску вследствие покрытия первородной смазкой;
  • ультрасопографии. Если определяется достаточное количество амниотической жидкости, диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек сомнителен. В случае определения маловодия и при условии наличия хотя бы одного позитивного теста на околоплодные воды устанавливается диагноз преждевременного излития околоплодных вод.

Спонтанная родовая деятельность (без попыток ее индукции) при доношенной беременности развивается у 70 % беременных на протяжении первых 24 ч с момента констатации разрыва плодных оболочек, а у 90 % — в первые 48 ч. Выжидательная тактика в этих случаях при отсутствий кпинических проявлений инфекции и своевременной антибиотикопрофилактике не повышает частоту гнойно-воспалительных осложнений у родильницы и новорожденного.

Читайте также:  Сколько Может Не Ходить В Туалет Новорожденный Ребенок 1 Месяц На Гв

Ведение беременных при преждевременном излитии околоплодных вод

Необходима госпитализация в акушерский стационар III уровня оказания медицинской помощи с 22 до 34-й недели беременности. Перед переводом беременной из акушерских стационаров I- II уровня в учреждения III уровня оказания медицинской помощи проводят наружное акушерское обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и аускультацию сердцебиения плода. При подтвержденном преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начинать профилактику респираторного дистресс-синдрома: внутримышечно вводят дексаметазон по 6 мг каждые 12 ч, на курс — 24 мг (А) или бетаметазон по 12 мг каждые 24 ч, на курс — 24 мг (А).

С 35-й недели беременности родоразрешение может проводиться в учреждениях II уровня оказания медицинской помощи, при необходимости — с вызовом консультанта из учреждения здравоохранения высшего уровня оказания медицинской помощи.

Основные этапы обследования в стационаре при госпитализации:

  • установление гестационного срока;
  • определение ориентировочного времени разрыва плодных оболочек по данным анамнеза;
  • диагностика наличия родовой деятельности методами наружного обследования;
  • осмотр шейки матки в зеркалах (вагинальное исследование при отсутствии родовой деятельности и противопоказаниях к выжидательной тактике ведения беременной не проводится);
  • подтверждение диагноза лабораторными методами в сомнительных случаях;
  • УЗИ с определением объема амниотической жидкости;
  • бактериоскопическое исследование выделений из влагалища с окраской мазков по Граму.

Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек

В зависимости от срока беременности, сопутствующей патологии, акушерской ситуации и акушерско-гинекологического анамнеза выбирается индивидуальная тактика ведения.

Во всех случаях пациентка и ее семья должны получить подробную информацию о состоянии беременной и плода, преимуществах возможной опасности того или иного способа дальнейшего ведения беременности с получением письменного согласия пациентки.

Выжидательная тактика (без индукции родовой деятельности) может быть выбрана:

  • у беременных с низкой степенью прогнозированного перинатального и акушерского риска;
  • при удовлетворительном состоянии плода;
  • при отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела свыше 38 °С, специфический запах околоплодных вод, сердцебиение плода более 170 в 1 мин; наличие двух или более симптомов дает основание для установки диагноза хориоамнионита);
  • при отсутствии осложнений после излития околоплодных вод (выпадение петель пуповины, отслойка плаценты и наличие других показаний для ургентного родоразрешения).

В случае выбора выжидательной тактик» в акушерском стационаре необходимо проводить:

  • измерение температуры тела беременной дважды в сутки;
  • определение количества лейкоцитов в периферической крови в зависимости от клинического течения, но не реже одного раза в грое суток;
  • бактериоскопическое исследование влагалищных выделении один раз в трое суток (с подсчетом количества лейкоцитов в мазке);
  • наблюдение за состоянием плода методом аускультации дважды в сутки и при необходимости запись КТГ не реже одного раза в сутки с 32-й недели беременности;
  • предупредить беременную о необходимости самостоятельного проведения теста движений плода и обращения к дежурному врачу в случае изменения двигательной активности плода (слишком медленные или бурные);
  • профилактическое введение полусинтетических пенициллинов или цефалоспориков II генерации в средних терапевтических дозах с момента госпитализации на протяжении 5-7 дней при отсутствии признаков инфекции у беременной.

В сроке беременности 22-25 нед.:

  • наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
  • антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар.

В сроке беременности 26-34 нед.:

  • наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
  • антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар;
  • профилактика респираторного дистресс-синдрома плода путем внутримышечного введения дексаметазона по 6 мг каждые 12 ч (на курс 24 мг) или бетаметазона по 12 мг каждые 24 ч (на курс 24 мг). Повторные курсы профилактики не проводятся.

В сроке беременности 35-36 нед.:

  • возможна выжидательная или активная тактика;
  • при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к оперативному родоразрешению наблюдение ведется без проведения внутреннего акушерского обследования в учреждениях здравоохранения II- III уровня оказания медицинской помощи;
  • антибактериальную терапию начинают через 18 ч безводного периода;
  • при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
  • при зрелой шейке матки индукция родовой деятельности начинается утром (не ранее 6:00) окситоцином или иростагл андинами;
  • при незрелой шейке матки проводится подготовка к родам путем интравагинального введения простагландина Е2;
  • при наличии показаний осуществляют родоразрепгение путем операции кесарева сечения.

В сроке беременности 37-42 нед.:

  • при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
  • при зрелой шейке матки осуществляется индукция родовой деятельности утром (не ранее 6:00) окситопином или простагландином Е2;
  • при незрелой шейке матки подготовка к родам проводится интравагинальным введением простагландина Е2;
  • при наличии показаний назначают родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Тактика ведения беременных при наличии инфекционных осложнений

В случае развития хориоамнионита показано прерывание беременности.

В лечебном режиме назначают цефалоспорины II-III генерации и метронидазол (или орнидазол) за 30 мин до введения цефалоспоринов.

Метод родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, акушерской ситуацией.

В случае оперативного родоразрешения проводится интенсивная антибактериальная терапия в лечебном режиме на протяжении не менее 7 дней.

Таким образом, преждевременное излитие околоплодных вод сопровождается рядом серьезных осложнений, что требует совершенствования тактики ведения родов и антенатальной зашиты плода при данной патологии, профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у родильницы и новорожденного, а также особого внимания при ведении раннего неонатального периода.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), шифр преждевременного разрыва плодных оболочек — 042:

  • 042.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек в пределах 24 ч до начала родов;
  • 042 1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 ч безводного периода;
  • 042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проведением терапии;
  • 042.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек, не уточненный.

В случае оперативного родоразрешения проводится интенсивная антибактериальная терапия в лечебном режиме на протяжении не менее 7 дней.

Определение и общие сведения [ править ]

Преждевременное излитие околоплодных вод

Преждевременным называют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов независимо от срока беременности. Если околоплодные воды излились вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки, говорят о раннем излитии околоплодных вод. Время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток называется латентным периодом, а между разрывом плодных оболочек и рождением плода — безводным промежутком. Согласно сообщениям, распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет 3—19%. Преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается до 35% преждевременных родов.

Этиология и патогенез [ править ]

а. Инфекция (амнионит, цервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии).

б. Перерастяжение матки (многоводие и многоплодная беременность).

д. Низкое социально-экономическое положение беременной.

е. Наследственные болезни у беременной (например, синдром Элерса—Данло).

ж. Структурные изменения тканей вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди.

Клинические проявления [ править ]

Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный: Диагностика [ править ]

Преждевременное излитие околоплодных вод существенно влияет на исход и тактику ведения беременности. В связи с этим при подозрении на излитие или снижение объема околоплодных вод (при УЗИ) показано тщательное обследование. Шейку матки и влагалище осматривают в зеркалах (перед осмотром беременная должна 20—30 мин полежать на спине). Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При разрыве плодных оболочек в момент кашля или натуживания из наружного зева вытекают околоплодные воды. Влагалищное исследование не проводят.

а. Исследование влагалищного содержимого. Материал для исследования берут из заднего свода влагалища или из канала шейки матки. Для обнаружения околоплодных вод во влагалищном содержимом проводят микроскопию сухого мазка и определяют pH выделений с помощью тест-полоски. Применяют и другие методы — цитологическое и биохимическое исследование влагалищного содержимого. При цитологическом исследовании мазка можно обнаружить чешуйки эпидермиса плода и капельки жира. Недостаток метода состоит в том, что он требует специальных красителей. Кроме того, цитологическое исследование, проведенное задолго до родов, часто дает ложноотрицательные результаты. При биохимическом исследовании присутствие околоплодных вод во влагалищном содержимом подтверждают при наличии в них фибронектина плода, пролактина, альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена.

1) Микроскопия сухого мазка. Во время осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища или наружного зева и тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе. Когда он полностью подсохнет, его рассматривают под микроскопом при малом увеличении (ґ 5—10). Обнаружение кристаллизации в форме ветки папоротника или древовидной структуры подтверждает наличие околоплодных вод. Во избежание ложноотрицательного результата препарату дают полностью высохнуть и изучают под микроскопом всю площадь мазка. Обнаружение феномена папоротника хотя бы на одном участке свидетельствует о положительном результате. Ложноположительные результаты возникают при прикосновении к препарату пальцем или попадании на стекло физиологического раствора.

2) Определение pH с помощью тест-полоски. Метод основан на том, что околоплодные воды имеют щелочную реакцию (pH 7,0—7,5), а влагалищное отделяемое в норме — кислую (pH 4,5—5,5). Отделяемое из влагалища берут стерильным ватным тампоном и наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий (pH 7,0) цвет с большой вероятностью свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы или антисептиков.

Читайте также:  Низкий Тромбоциты В Крови На 38 Неделе

б. Объем околоплодных вод. Если при исследовании влагалищного отделяемого околоплодные воды в нем не обнаружены, а анамнестические и клинические данные указывают на преждевременное излитие околоплодных вод, показано дальнейшее обследование. Проводят УЗИ для определения объема околоплодных вод. Даже при состоявшемся излитии околоплодных вод в амниотической полости могут обнаруживаться свободные участки размером более 3 ґ 3 см. При обнаружении выраженного маловодия независимо от того, подтвержден диагноз излития околоплодных вод или нет, тщательно обследуют почки и мочевой пузырь плода, поскольку одной из причин маловодия может быть агенезия почек плода. Несмотря на сходство внешних проявлений, тактика ведения беременности в этих случаях значительно отличается.

в. Амниоцентез. Если результаты всех перечисленных выше исследований сомнительны, интраамниально вводят 1—2 мл стерильного красителя, после чего тампонируют влагалище. В течение 30—40 мин беременная лежит на спине, затем тампон удаляют. Окрашивание тампона подтверждает излитие околоплодных вод. Необходимо помнить, что в дальнейшем независимо от состояния плодных оболочек краситель начинает выделяться с мочой.

1) Техника. Амниоцентез проводят под контролем УЗИ. Процедуру должен выполнять только опытный врач. Основное противопоказание к проведению амниоцентеза — выраженное маловодие, поскольку в этом случае за скопление околоплодных вод можно принять петли пуповины и ранить их. Если во время операции возникли технические трудности, в течение некоторого времени после нее проводят непрерывную КТГ.

2) Краситель. Лучше всего использовать индигокармин или синьку Эванса. Реже используют синьку Эванса T1824. Индигокармин вводят строго интраамниально, поскольку в/в его введение сопровождается побочным действием. Метиленовый синий уже не используют, так как введение больших доз этого красителя может вызывать у плода гемолитическую анемию, гипербилирубинемию, метгемоглобинемию и окрашивание кожи.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный: Лечение [ править ]

Тактика ведения зависит от срока беременности. Излитие околоплодных вод на сроке менее 37 нед беременности значительно повышает риск инфекционных и акушерских осложнений, чем излитие вод после этого срока. Некоторые авторы считают основной причиной преждевременного излития околоплодных вод инфекцию, поскольку ферменты бактерий снижают прочность и эластичность плодных оболочек. Однако до сих пор точно не установлено, является ли инфекция причиной или следствием преждевременного излития околоплодных вод.

1. Первоочередные мероприятия

а. Обследование. Во избежание инфекционных осложнений от влагалищного исследования следует воздержаться. Производят посев отделяемого из шейки матки на Streptococcus agalactiae. В группах высокого риска показаны также посевы на Chlamydia spp. и Neisseria gonorrhoeae.

1) Околоплодные воды из влагалища забирают с помощью специального отсоса или катетера, соединенного со шприцем, и проводят пенный тест. Если околоплодные воды окрашены меконием или кровью, при определении степени зрелости легких ориентируются только на присутствие в водах фосфатидилглицерола.

2) Амниоцентез. Гипердиагностика преждевременного излития околоплодных вод приводит к неоправданным вмешательствам. С другой стороны, вовремя не выявленное излитие околоплодных вод опасно тяжелыми осложнениями. В связи с этим при сомнительных результатах неинвазивных методов проводят амниоцентез. Кроме подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод (см. гл. 28, п. II.А.3.в) при амниоцентезе берут материал для посева и для определения зрелости легких плода. В 10—20% случаев посев оказывается положительным. В связи с тем что амниоцентез — инвазивное вмешательство, необходимо тщательно взвешивать его пользу и риск осложнений. Перед вмешательством определяют наличие свободных участков околоплодных вод, а также близость плаценты, петель пуповины и жизненно важных органов плода к участку плодных оболочек, где планируется произвести прокол.

2. Дальнейшее ведение зависит от многих факторов. Принимают во внимание срок беременности, состояние плода, его предлежание и степень зрелости легких, наличие или отсутствие инфекции, схваток и степень раскрытия шейки матки. В настоящее время при преждевременном излитии околоплодных вод применяют медикаментозное лечение, направленное на ускорение созревания легких плода, профилактическую антимикробную терапию и токолитическую терапию. При доношенной беременности обычно проводят родовозбуждение.

Медикаментозное лечение

1. Ускорение созревания легких плода

а. Кортикостероиды. Несмотря на многочисленные исследования, мнения о назначении кортикостероидов для ускорения созревания легких плода при преждевременном излитии околоплодных вод остаются противоречивыми. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, кортикостероиды назначают в отсутствие хориоамнионита и не позже 34-й недели беременности [28]. Применяют бетаметазон или дексаметазон. Последние исследования показали, что более эффективно назначение кортикостероидов в сочетании с протирелином [31].

б. Сообщалось, что прием кортикостероидов при преждевременном излитии околоплодных вод повышает риск инфекционных осложнений (в частности, послеродового эндометрита) у матери, не влияя на риск инфекционных осложнений у новорожденного. Также было отмечено, что назначение антибиотиков снижает риск хориоамнионита на фоне лечения кортикостероидами [44, 45].

в. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует ускоренному созреванию легких плода даже в отсутствие лечения. Это одна из причин многообразия мнений по поводу профилактики болезни гиалиновых мембран у новорожденных. Одни исследователи обнаружили эффективность кортикостероидов [45, 46], другим же подтвердить это не удалось [47]. При обследовании женщин, у которых преждевременное излитие околоплодных вод произошло до 34-й недели беременности, было обнаружено, что из 73 новорожденных только 8 (11%) родились с незрелыми легкими [48]. Таким образом, эффективность кортикостероидов можно оценить, только учитывая зрелость легких плода до начала лечения.

а. Эмпирическая антимикробная терапия. Известно, что преждевременное излитие околоплодных вод нередко связано с инфекцией. Однако вопрос об эффективности профилактического назначения антибиотиков при этой патологии окончательно не решен.

а) Эмпирическую антимикробную терапию начинают сразу же после взятия материала для посева из шейки матки или путем амниоцентеза, не дожидаясь результатов посева.

б) Воздерживаются от лечения до получения результатов лабораторных исследований (наличие бактерий или большого количества лейкоцитов в околоплодных водах при микроскопии, или положительные результаты посева материала из шейки матки или околоплодных вод, или большое количество лейкоцитов в мазке отделяемого из шейки матки, окрашенном по Граму).

в) Воздерживаются от лечения до появления клинических проявлений хориоамнионита.

2) Схемы лечения. Единого подхода не разработано. Решение о назначении антимикробной терапии зависит от наличия предшествующей инфекции и от риска инфекционных осложнений у плода и беременной. При обнаружении возбудителей, передающихся половым путем: Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae и Ureaplasma urealyticum, — подбирают соответствующие препараты. Исследования показали, что эмпирическое лечение ампициллином, начатое до получения результатов посева, существенно снижает риск инфекционных осложнений у носительниц Streptococcus agalactiae [44, 45]. Ампициллин назначают в дозе 1—2 г в/в каждые 6 ч. При аллергии к пенициллинам применяют эритромицин внутрь или цефалотин в/в. Если результаты посева отрицательны, антимикробную терапию прекращают. При обнаружении в посевах Streptococcus agalactiae или Neisseria gonorrhoeae антимикробную терапию назначают с учетом чувствительности возбудителя и проводят по меньшей мере в течение 7 сут. После лечения инфекций, вызванных Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, а также бактериального вагиноза производят повторные исследования.

Ведение беременности зависит от ее срока (см. рис. 28.1). Приводимые здесь рекомендации можно использовать в качестве основы для составления индивидуального плана ведения беременности.

а. Выбор тактики ведения. Преимущества того или иного метода лечения в каждом случае сравнивают с риском осложнений для матери и плода. При назначении лечения необходимо быть уверенным в точной диагностике преждевременного излития околоплодных вод.

б. Согласие беременной. План ведения беременности может быть окончательно принят только после обсуждения с беременной и ее родственниками. Если высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, в составлении плана ведения беременности принимает участие неонатолог. С женщиной обсуждают следующие вопросы.

1) Жизнеспособность плода. Жизнеспособность плода прогнозируют на основании статистических данных клиники в зависимости от гестационного возраста и предполагаемого веса плода. Предупреждают о наиболее опасных осложнениях недоношенности — болезни гиалиновых мембран, внутричерепном кровоизлиянии и некротическом энтероколите. Выхаживание недоношенных детей в специализированных отделениях с использованием современных методов лечения значительно повышает их выживаемость.

2) Риск осложнений. Сохранение беременности повышает риск преждевременной отслойки плаценты, прижатия пуповины, гипоплазии легких плода, инфекции и сдавления плода в матке. Обсуждают риск инфекции и других осложнений, которые могут повлиять на фертильность женщины.

3) Антимикробная терапия и применение кортикостероидов. Обсуждают риск осложнений для матери и плода. Приблизительно рассчитывают, сколько времени потребуется на лечение.

4) Необходимость госпитализации. В некоторых клиниках беременных с преждевременным излитием околоплодных вод после кратковременного наблюдения продолжают лечить амбулаторно. Такой подход допустим только при затылочном предлежании плода, в отсутствие указаний на недавние кровянистые выделения из половых путей. Другие авторы рекомендуют госпитализацию и строгий постельный режим. Важнейшее условие рождения жизнеспособного ребенка при преждевременном излитии околоплодных вод, особенно на сроке беременности менее 30 нед, — перевод беременной в специализированное учреждение.

2. На сроке беременности менее 24 нед. После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод показано следующее.

а. Проводят посевы мочи и отделяемого из половых путей. При положительных результатах посева определяют чувствительность возбудителя к антибиотикам. Также проводят токсикологическое обследование.

б. Проводят УЗИ для выявления пороков развития у плода, определения объема околоплодных вод, предлежания плода, локализации плаценты, предполагаемого веса плода и срока беременности.

в. При внутриутробной инфекции показано родовозбуждение и в/в введение антибиотиков.

г. Если выраженное маловодие сохраняется в течение нескольких суток, показано родовозбуждение, поскольку выжидательная тактика снижает вероятность благоприятного исхода. Если подтекание вод прекратилось и нет выраженного маловодия, показано наблюдение. После амниоцентеза подтекание околоплодных вод (даже в течение нескольких недель) обычно прекращается самостоятельно.

Читайте также:  Сколько Дней Лежат При Угрозе Тонуса Матки

д. Применение токолитических средств и кортикостероидов на сроке беременности менее 24 нед не показано.

е. Антимикробную терапию начинают до получения результатов посева. Если женщина настаивает на сохранении беременности, в отсутствие инфекции ее можно выписать домой под амбулаторное наблюдение.

ж. При обнаружении инфекции, неправильного положения или предлежания плода, выраженного маловодия, а также при схватках, кровянистых выделениях из половых путей и нарушениях сердечного ритма плода беременную госпитализируют.

з. По мере увеличения веса плода риск осложнений снижается и расширяются показания к выжидательной тактике ведения. При весе плода около 500 г и сроке беременности 24 нед показана госпитализация в специализированный центр, оснащенный всем необходимым для выхаживания глубоко недоношенных детей.

3. На сроке беременности 24—34 нед. После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод показано следующее.

а. Проводят посевы отделяемого из половых путей, мочи и токсикологическое обследование.

б. Проводят УЗИ для выявления пороков развития у плода, определения объема околоплодных вод, предлежания плода, локализации плаценты, уточнения предполагаемого веса плода и срока беременности.

в. Мнения по поводу тактики ведения противоречивы. План ведения обычно вырабатывают индивидуально. Ниже представлен один из возможных подходов к ведению беременной.

1) В отсутствие инфекции и схваток показано наблюдение. Для исключения хориоамнионита беременную регулярно обследуют.

2) Проводят нестрессовый тест и определяют биофизический профиль плода. Появление на КТГ вариабельных децелераций свидетельствует о прижатии пуповины. Объем околоплодных вод определяют по меньшей мере дважды в неделю.

3) Антимикробную терапию назначают эмпирически сразу после излития околоплодных вод, до получения результатов посева.

4) Если принято решение ускорить созревание легких плода, лечение кортикостероидами начинают сразу же после подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод. При наличии показаний к неотложному родоразрешению и инфекции (внутриутробной или иной локализации) кортикостероиды не применяют.

5) Использование токолитических средств остается предметом споров. В отдельных случаях эти препараты используют для продления латентного периода и соответственно снижения риска недоношенности. Следует подчеркнуть, что уже через 16 ч после излития околоплодных вод в ткани легких плода отмечаются изменения, свидетельствующие об ускорении их созревания [51].

6) По мере увеличения латентного периода и на сроке беременности более 30 нед проводят ежедневное обследование матери и плода для исключения преждевременной отслойки плаценты и скрытой внутриутробной инфекции, часто приводящей к преждевременным родам.

7) В медицинской карте записывают план ведения беременности и предполагаемый метод родоразрешения. При неправильном положении и предлежании плода рекомендуется кесарево сечение. При тазовом предлежании вопрос о методе родоразрешения решают совместно с беременной.

4. На сроке беременности 34—37 нед. После диагностики преждевременного излития околоплодных вод еще раз уточняют срок беременности.

а. При наличии внутриутробной инфекции показаны родовозбуждение и антимикробная терапия.

б. В отсутствие инфекции и других осложнений беременности проводят наблюдение в течение 12—24 ч в ожидании самопроизвольного начала родов.

в. Для профилактики инфекции у новорожденного (например, вызванной Streptococcus agalactiae) беременной назначают антимикробные средства.

г. Если в течение 12—24 ч роды не наступают, по мнению большинства авторов, следует проводить родовозбуждение.

д. Если срок беременности точно не установлен, проводят исследование околоплодных вод с целью определения зрелости легких плода. До уточнения срока беременности и определения зрелости легких плода родовозбуждение не начинают.

е. На этих сроках беременности токолитические средства и кортикостероиды неэффективны.

5. На сроке беременности более 37 нед (доношенная беременность)

а. Проводят посев мочи и отделяемого из половых путей.

б. Уточняют срок беременности.

в. Одни авторы рекомендуют начинать родовозбуждение сразу после постановки диагноза преждевременного излития околоплодных вод. Другие считают, что в отсутствие инфекции и других осложнений можно подождать самопроизвольного начала родов (но не более 12 ч).

г. Если после преждевременного излития околоплодных вод обнаруживают незрелость шейки матки и выбирают выжидательную тактику ведения, повторных влагалищных исследований проводить не следует.

д. Если безводный промежуток превышает 18 ч, в родах проводят профилактику инфекции, обусловленной Streptococcus agalactiae.

Профилактика [ править ]

Если проводится оперативное родоразрешение, то сразу после пересечения пуповины начинают профилактическую антимикробную терапию.

Прочее [ править ]

Чем меньше срок беременности в момент излития околоплодных вод, тем больше латентный период. При доношенной беременности в 80—90% случаев схватки начинаются в течение суток после излития околоплодных вод, менее чем в 10% случаев латентный период затягивается до 2 сут. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности роды в течение суток начинаются лишь в 60—80% случаев, в остальных же случаях латентный период может продолжаться до 7 сут.

а. Осложнения включают выпадение пуповины, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в 4,0—6,3% случаев возникает преждевременная отслойка плаценты. Это в 2—3 раза чаще, чем при своевременном излитии околоплодных вод. Если накануне наблюдались кровянистые выделения из половых путей, риск преждевременной отслойки плаценты на фоне преждевременного излития околоплодных вод еще выше. Выраженное снижение объема околоплодных вод независимо от продолжительности безводного промежутка повышает риск сдавления плода в матке с последующим развитием аномалий лицевого скелета, контрактур конечностей, возможна гипоплазия легких. При излитии околоплодных вод до 22-й недели беременности риск гипоплазии легких составляет 25—30%. Риск осложнений преждевременного излития околоплодных вод зависит от срока беременности, объема излившихся вод и продолжительности безводного промежутка.

б. Заболеваемость и смертность. В прошлом тактика ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод заключалась в родовозбуждении и родоразрешении. Позже стали использовать выжидательную тактику. Это позволило собрать и оценить статистические данные о материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вследствие преждевременного излития околоплодных вод.

2) По данным Blott и Greenough, в 30 случаях излития околоплодных вод в течение II триместра беременности 36% новорожденных погибли, причем 27% родились с контрактурами конечностей [41].

3) Thibeault с соавт. [42] показали, что при продлении беременности после преждевременного излития околоплодных вод в течение более 5 сут у 28% новорожденных возникают контрактуры конечностей, которые, однако, удается устранить при помощи физиотерапии и массажа.

4) Taylor и Garite [43], изучив 53 случая преждевременного излития околоплодных вод на сроке беременности 16—25 нед, обнаружили, что жизнеспособность плода зависит главным образом от его веса и срока родов, а не от времени излития околоплодных вод. Согласно их данным, из 18 детей, рожденных после 26-й недели беременности, выжили 13.

Прогноз при излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в большинстве случаев неясен. Однако это не служит поводом для отказа от выжидательной тактики ведения беременности и профилактики осложнений у плода. При излитии околоплодных вод до 20-й недели беременности и длительном маловодии шансы рождения жизнеспособного ребенка очень малы. В 5% случаев излитие околоплодных вод прекращается, а их объем — восстанавливается. В основном это относится к случаям подтекания околоплодных вод, обычно после амниоцентеза.

Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]

1. van Dongen P. W. et al. Lethal lung hypoplasia in infants after prolonged rupture of membranes. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 25(4):287, 1987.

2. Blott M., Greenough A. Neonatal outcome after prolonged rupture of the membranes starting in the second trimester. Arch. Dis. Child. 63(10):1146, 1988.

3. Taylor J., Garite T. J. Premature rupture of membranes before fetal viability. Obstet. Gynecol. 64(5):615, 1984.

4. Thibeault D. W. et al. Neonatal pulmonary hypoplasia with premature rupture of fetal membranes and oligohydramnios. J. Pediatr. 107(2):273, 1985.

5. Amon E. et al. Ampicillin prophylaxis in preterm premature rupture of the membranes: A prospective randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol. 159(3):539, 1988.

6. Morales W. J. et al. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: A randomized study. Obstet. Gynecol. 73(5 Pt. 1):721, 1989.

9. Spinnato J. A. Infrequency of pulmonary immaturity in an indigent population with preterm premature rupture of the membranes. Obstet. Gynecol. 69(6):942, 1987.

10. Bourgeois F. J. et al. Early versus late tocolytic treatment for preterm premature membrane rupture. Am. J. Obstet. Gynecol. 159(3):742, 1988.

11. Garite T. J. et al. A randomized trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 157(2):388, 1987.

12. Berkowitz R. L. et al. Results of a management protocol for premature rupture of the membranes. Obstet. Gynecol. 60(3):271, 1982.

13.Copper R. L. et al. A multicenter study of preterm birth weight and gestational age-specific neonatal mortality. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:78, 1993.

14. Forman A., Anderson K.-E., Ulmsten U. Inhibition of myometrial activity by calcium antagonists. Semin. Perinatol. 5(3):288, 1981.

15. Niebyl J. R., Witter F. R. Neonatal outcome after indomethacin treatment for preterm labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 155:747, 1986.

б. Уточняют срок беременности.

В МКБ-10 термин «Преждевременное излитие околоплодных вод» считается нозологическим синонимом диагноза Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточнённый (O42.9).

В МКБ-10 термин «Преждевременное излитие околоплодных вод» считается нозологическим синонимом диагноза Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточнённый (O42.9).

http://mkb-10.com/index.php?pid=14249http://diseases.medelement.com/disease/%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B5-%D0%B8%D0%B7%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B8%D0%B5-%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%B2%D0%BE%D0%B4/12957http://ilive.com.ua/family/prezhdevremennoe-izlitie-okoloplodnyh-vod_112976i15932.htmlhttp://wikimed.pro/index.php?title=%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:O429http://medum.ru/mkb-prezhdevremennoe-izlitie-okoloplodnyh-vod

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.

Елена
Мама двух славных девчонок близняшек. Пишу только советы и собственный опыт. Задавайте вопросы.
Оцените автора
Больше чем Вы хотели знать о детях и их здоровье: только рабочие советы