Частичное врастание плаценты в п/о рубца

Врастание плаценты – это все более встречающаяся патология, связанная с избыточным прорастанием тканей плаценты в стенку матки. Основным фактором, способствующим развитие данной патологии является рубец на матке, чаще всего от предыдущего кесарева сечения, особенно в тех случаях, когда плацента расположена низко.

Ответами на вопрос почему у одной женщины после кесарева сечения было все типично, а у меня произошло врастание пока не может дать никто. Существуют некоторые попытки раскрыть механизм данного процесса, но в связи с небольшими клиническими наблюдениями во всем мире еще нет достаточной доказательной базы, чтобы сказать точно, на каком этапе «что-то пошло не так».

Само врастание плаценты практически не имеет какой-либо специфической клинической картины во время беременности. Лишь только в тех случаях, когда оно по каким-то причинам «пропущено» и женщине рекомендованы самопроизвольные роды его можно установить, так как послед в этом случае не отделяется.

Принимая во внимание тот факт, что врастание плаценты происходит в большей части случаев у женщин после кесарева сечения, мы рекомендуем своевременно проходить рутинное ультразвуковое исследование, позволяющее оценить прикрепление и положение плаценты.

Если во время УЗИ и цветного допплеровского картирования будут выявлены ЭХО-графические признаки врастания, то для уточнения диагноза проводится дополнительное исследование, безопасное для матери и плода, — магнитно-резонансная томография.

Вы сами для себя и родственников назначаете лечение или обращаетесь к врачам?
Только к врачам, у них больше опыта и можно не так симптомы трактовать, а они знают как это проверить, чтобы понять какая именно болезнь.
45.81%
Нет, по обычным простым вопросам не бежим, только сами.
24.52%
Ищу информация в интернете по сайтам и покупаю консультации у онлайн-врачей, лучше чем идти записываться, будет ли талончик и все из этого вытекающее.
29.68%
Проголосовало: 155

Отдельно стоит отметить про оптимальные сроки для родоразрешения при врастании плаценты. Следует понимать, что пролонгирование беременности до 38 недель является опасным сточки зрения риска развития кровотечения, отслойки плаценты, острой гипоксии плода, что может окончиться фатально как для матери, так и для ожидаемого ее ребенка. В связи с чем докторами решается вопрос об индивидуальном оптимальном сроке, позволяющем не войти в зону риска и получить более зрелого малыша, средний срок при этом 34-36 недель беременности.

Родоразрешение в Центре с врастанием плаценты

Возможности нашего Центра позволяют с минимально допустимыми кровопотерей и осложнениями давать возможность сохранить нормальную анатомию и физиологию женской репродуктивной системы. Это достигается за счет слаженной мультидисциплинарной высококвалифицированной бригады врачей, включающей акушера-гинеколога и хирурга, которые проводят бережное кесарево сечение с последующим этапом пластики участка матки, вовлеченного в патологический процесс, в условиях хирургического снижения кровопотери методами, не включающих воздействие рентгеновских лучей и внутрисосудистого введения различных катетеров. Наличие современной детской реанимации позволяет выходить детей, которые рождаются еще не достаточно зрелыми при данной патологии. Усилиями анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов обеспечивается не только адекватное обезболивание, имеющее определенные особенности при таком объеме оперативного вмешательства, но и все необходимые технологии гемотрансфузии, включающее аутореинфузию собственных эритроцитов, что означает переливание пациенту собственной крови, которая логично теряется во время проведения родоразрешения.

Наш трехгодичный опыт позволил более 50 женщинам со всей России сохранить репродуктивную функцию, что позволяет нам смело брать на себя ответственность в ведении и родоразрешении пациенток с врастанием плаценты.

Ответами на вопрос почему у одной женщины после кесарева сечения было все типично, а у меня произошло врастание пока не может дать никто. Существуют некоторые попытки раскрыть механизм данного процесса, но в связи с небольшими клиническими наблюдениями во всем мире еще нет достаточной доказательной базы, чтобы сказать точно, на каком этапе «что-то пошло не так».

При наличии рубца на матке после операции кесарево сечение во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки».

При наличии рубца на матке после операции кесарево сечение во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки» (рис.1).

Рис.1. «Аневризма матки» при врастании плаценты в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Современные органосохраняющие методы родоразрешения пациенток с врастанием плаценты после кесарева сечения:

Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения – эмболизации маточных артерий, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.

В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время кесарева сечения с целью уменьшения объема кровопотери. Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений. Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Курцером Марком Аркадьевичем в декабре 2012 года.

При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 недель. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонороство, определяется хирургическая тактика.

Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, в предоперационном периоде выполняется дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон. Производится оценка диаметра артерии для оптимального подбора баллона. Диаметр баллона для временной окклюзии должен соответствовать диаметру сосуда, что, в конечном счете, позволит выполнить эффективную окклюзию сосуда. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационном периоде у всех пациентов определяется степень агрегации тромбоцитов, т.к. высокий показатель, является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства, ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.

Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:

  • катетеризацию центральной вены;
  • обеспечение донорской кровью и совмещение ее с кровью беременной;
  • готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.

Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.

При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке. Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга – после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.

С целью гемостаза сразу после извлечения плода возможно проводение эмболизации маточных артерий, используя большое количество эмболов. Но в настоящее время наиболее эффективным методом является временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем (рис. 2).

Рис. 2. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем.

Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.

Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:

нестабильная гемодинамика;
геморрагический шок II-III ст.;
подозрение на внутрибрюшное кровотечение.

Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.

В настоящее время данные операции проводятся в трех госпиталях Группы компаний «Мать и дитя»: в г. Москве в Перинатальном медицинском центре, в Московской области в Клиническом госпитале «Лапино», в г. Уфе в Клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в Клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в г. Новосибирске. С 1999 года всего было проведено 138 операции при врастании плаценты, из них у 56 пациентке применялась эмболизация маточных артерий, и у 24 – временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.

Читайте также:  После Коричневых Лохий Пошли Сразу Кровяные Выделения

В случае, когда врастание плаценты в рубец на матке диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.

Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.

Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.

14 ноября состоялся дистанционный семинар на тему «Врастание плаценты» ( проф. Курцер М.А.).

Новые методы лечения врастания плаценты в рубец на матке

Лектор: проф. Курцер Марк Аркадьевич, главный акушер-гинеколог г. Москвы, член-корреспондент Российской Академии Медицинских Наук

У каких пациенток встречается данное состояние? Врастание плаценты в рубец на матке с образованием маточной грыжи встречается у пациенток с наличием КС в анамнезе (1 и более), предлежанием плаценты с переходом на переднюю стенку матки, врастанием ворсин хориона в нижний сегмент. Нередко ворсины достигают серозной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря.

Растет количество родов и КС (по данным учреждений Департамента здравоохранения города Москвы). За последние 10 лет количество родов увеличилось более, чем в 2 раза. В 2012 году ожидаемое количество выдачи свидетельств о рождении – 140 000. На фоне общего увеличения рождаемости также растет частота операции кесарево сечение и составляет 28 211 операций в 2011 году. В 2012 г, ожидаемая цифра – более 30 000 операций, что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств (по данным хирургических стационаров ДЗ г. Москвы), как аппендэктомия (12 422) и холецистэктомия (6766). В связи с увеличением оперативного родоразрешения увеличивается число такой патологии, как врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения (на 2-4 пациентки ежегодно, всего за 10 лет – 73 женщины (данные ЦПСиР)). Это больше связано с ростом количества КС, а не ухудшением качества оперативного вмешательства.

Диагностика врастания плаценты в рубец на матке после кесарева сечения

Пациенткам, у которых было кесарево сечение в анамнезе, при проведении ультразвукового исследования во время беременности необходимо исключение врастания плаценты: при предлежании плаценты, расположении плаценты по передней стенке, когда возможно врастание ворсин хориона в измененный миометрий, а также исключить инвазию плаценты через рубец на матке после кесарева сечения поперечным разрезом в заднюю стенку мочевого пузыря.

Что нужно обеспечить? Возможность перевода в специализированный акушерский стационар; подготовку препаратов крови; выбор оптимальной хирургической тактики; своевременное проведение эмболизации; адекватную анестезию; контроль кровопотери (интраоперационная аппаратная реинфузия эритровзвеси).

Как диагностировать? После появления цветного допплеровского картирования, ультразвукового ангиосканирования и МРТ дало возможность диагностировать данную патологию в дородовом периоде с высокой точностью. Проведение ультразвукового исследования необходимо не только на этапе амбулаторного наблюдения беременной, но и повторное исследование при поступлении в родильный дом с целью своевременной диагностики врастания плаценты, соответственно, правильного выбора места и метода родоразрешения.

УЗИ. Позволяет оценить состояние нижнего маточного сегмента (регистрация плацентарных сосудов на передней стенке матки), что позволяет предположить объем кровопотери.

МРТ. Позволяет более точно оценить размеры грыжи, увидеть количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря.

Группа риска. При анализе историй родов нами выявлено, что это, как правило, пациентки старше 30 лет, имеющие в анамнезе неоднократно КС. Необходимо учитывать, что при повторной операции кесарево сечение перед тем, как сделать разрез на матке, нужно провести ревизию передней стенки матки (состояние нижнего маточного сегмента) для визуализации предыдущего рубца на матке: при перитонизации пузырно-маточная складка подшивается высоко и если не отсепаровать ее, то рубец на матке после предыдущего кесарева сечения останется ниже. Разрез на матке необходимо делать только по предыдущему рубцу, при выраженной рубцовой ткани необходимо иссечь и восстановить целостность матки.

Условия стационара для госпитализации пациентки с врастанием плаценты: отделение эдоваскулярной хирургии (эмболизация маточных артерий), сосудистые хирурги, аппарат для реинфузии эритровзвеси, современное отделение анестезиологии и реанимации.

Хирургическое лечение врастания плаценты

Традиционный метод: КС в нижнем маточном сегменте по старому рубцу, трансплацентарное извлечение ребенка. Дает высокое количество осложнений и большой объем кровопотери. Из 73 пациенток в ЦПСиР, 33 было прооперировано традиционным методом (из них 28 без проведения эмболизации и 5 с эмболизацией). Эта мера уменьшает кровопотерю и позволяет оперировать на «сухой матке». В связи с этим, перед операцией проводится катетеризация бедренных артерий, но эмболизация маточных артерий необходимо проводить только после рождения ребенка. Не стоит стремиться, как можно быстрее зашить матку, нужно тщательно проверить все сосуды (плацентарное ложе) и перевязать.

Следует быть внимательными к сосудам на маточной грыже, т.к. там артерии, а не вены. При традиционном методе операции, данные сосуды находятся в проекции разреза, и при их пересечении происходит профузное кровотечение, т.к. диаметры сосудов идентичны бедренной артерии. При повреждении вены (варикозное расширение вен) кровотечение не такое интенсивное, более мягкое и спокойное, дает больше времени для проведения всех манипуляций.

Средний объем кровопотери в этой группе составил 3745мл +\- 740 мл. У 10 пациенток из этой группы (30%) пришлось удалить матку.

В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты.

Новый метод: срединная лапаротомия, донное КС. В ЦПСиР было прооперировано данным методом 43 пациентки. Это рекомендуемый способ КС при данной патологии с максимально безопасным извлечением плода и минимальной кровопотерей. С успехом используется в Германии и Англии уже 10-12 лет.

Техника: срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева →донное КС в зоне, где нет плаценты→эмболизация маточных артерий после извлечения ребенка. В дальнейшем возможно 2 пути завершения операции.

1​ Плацента оставлена in situ с дальнейшей ее экспульсией (2 пациентки). В этих двух наблюдениях, схватки начались через 52 и 69 дней после КС с частичной экспульсией плаценты и последующим выскабливанием полости матки. По данным гистологии, были обнаружены некротизированные участки ворсин хориона, без лейкоцитарной инфильтрации и гнойных процессов. У пациенток не было септических осложнений или кровотечений. Обе принимали 2 курса антибиотикотерапии. Средняя кровопотеря 700 мл.

2​ Иссечение маточной грыжи, удаление плаценты и пластика нижнего сегмента (38 пациенток). В этом случае можно мобилизовать мочевой пузырь, перевязать все сосудистые пучки (особенно не имея возможности эмболизации), и работать без риска массивных кровотечений. В некоторых случаях, маточная грыжа бывает в несколько раз больше самой матки с огромным количеством артериальных сосудов, и отделить плаценту от матки не представляется возможным без огромной кровопотери. Тогда матка иссекается. Средняя кровопотеря 2000мл. На наш взгляд этот метод наиболее оправданный и оптимальный.

При использовании донного КС, в 100% наблюдений, удалось сохранить репродуктивную функцию.

Вопросы, возникшие в ходе лекции

1​ Проводится ли метропластика в случае сочетания полного предлежания и врастания плаценты?

Проф. Курцер М.А.: Да, проводится. Все эти наблюдения, описанные выше, были именно с полным предлежанием плаценты.

2​ Сколько пациенток у Вас наблюдались после метропластики в последующие беременности и их исход?

Проф. Курцер М.А.: Была всего одна пациентка. В сроке 29-30 недели, мы сделали КС, все завершилось благополучно.

3​ Были ли у Вас случаи проведения донного КС с тазовым предлежанием плода? Если да, то какова тактика извлечения плода?

Проф. Курцер М.А.: Было одно наблюдение. Мы сделали разрез чуть шире. И извлекли ребенка за головку. Ребенок родился легко, все закончилось благополучно.

Читайте также:  После Кесарево Ребенок На Ив Поч Мес Были Один Раз И Пропали Уже Два Мес Их Нет

4​ Были ли у Вас случаи эмболизации маточных артерий до извлечения плода?

Проф. Курцер М.А.: Нет, не было. Ни в коем случае делать этого нельзя, т.к. ребенок погибнет.

5​ Почему вы отдаете предпочтение эмболизации, а не перевязке внутренней подвздошной артерии?

Проф. Курцер М.А.: Во-первых, перевязка подвздошной артерии технически более сложна и занимает больше времени, плюс мешает большая матка и маточная грыжа. Во-вторых, при этой процедуре возрастает риск венозного кровотечения, из сосудов, находящихся в этой области. В-третьих, уже на следующий день развиваются достаточно тяжелые осложнения. Эмболизация занимает всего 7-8 минут, абсолютно бескровная, и в ходе операции, если возникает необходимость, мы можем провести дополнительную эмболизацию. В будущем, после регистрации баллонов в России, мы планируем проводить баллонную декомпрессию общей подвздошной артерии. Баллон раздувается в артерии на 40 минут, что позволяет выполнять совершенно бескровную операцию.

6​ Когда проводится перевязка подвздошной артерии? До извлечения плода или после?

Проф. Курцер М.А.: Делать этого нельзя ни в коем случае, иначе плод погибнет. Все манипуляции на сосудистом русле проводятся после извлечения ребенка.

Проф. Курцер М.А.: Эта методика возможна, но для более ясной картины, хотелось бы знать, на какие сосуды были наложены зажимы, хотя в любом случае их можно было бы прошить или перевязать на время операции, т.к. большое количество зажимов мешает хирургу в работе.

8​ Какова частота врастания плаценты у пациенток из группы риска, находящихся в одинаковых условиях по наличию рубца на матке и предлежанию плаценты?

Проф. Курцер М.А.: У меня нет конкретных цифр, но не меньше, чем у половины этих женщин, плацента врастает. В безопасности находятся пациентки, у которых плацента полностью предлежит, но прикрепляется она к дну или по задней стенке матки, не доходя до рубца. Наиболее тяжелые случаи – когда плацента полностью закрывает собой рубец.

9​ Существует ли онкологический риск при такой тактике проведения КС?

Проф. Курцер М.А.: По всему миру существуют десятки тысяч таких наблюдений, и ни в одном из них, не описан случай развития хорионэпителиомы. Она имеет другой генез. Врастание не является трофобластическим процессом.

10​ Были ли у Вас случаи самопроизвольного рассасывания плацентарного полипа?

11​ Какие перинатальные осложнения встречаются в результате врастания плаценты?

Проф. Курцер М.А.: Специальных исследований мы не проводили, но в основном это осложнения, связанные с недоношенностью, в частности дистресс-синдром. Из общего количества женщин, которых мы наблюдали, у 10-х пришлось проводить преждевременное оперативные роды путем операции кесарево сечение, что повлекло за собой необходимость введения сурфактанта сразу после рождения и ИВЛ. Все дети выжили, неврологических осложнений не было выявлено.

12​ Какова тактика ведения пациенток с оставленной плацентой в матке?

Проф. Курцер М.А.: В литературе рекомендуется один курс антибиотиков, но проводили 2 – один в стационаре и один дома. Также был постоянный контроль анализа крови и термометрия.

13​ Встречали ли Вы в своей практике врастание плаценты без рубца на матке?

Проф. Курцер М.А.: В моей практике таких случаев не было, но в литературе они описаны.

14​ После иссечения матки, как формируется ее стенка? Используется ли какой-нибудь материал?

Проф. Курцер М.А.: Стенку мы формируем из нижнего края разреза на матке, иногда шов проходит практически рядом с маточным зевом.

15​ Какая максимальная площадь иссечения матки, для последующего удачного формирования стенки?

Проф. Курцер М.А.: Нами иссекались участки до 12 см в диаметре.

16​ Если ли у Вас опыт назначения метотрексата при врастании плаценты?

Проф. Курцер М.А.: Одной из двух пациентов с оставленной плацентой, мы применяли метотрексат. Экспульсия ничем не отличалась от таковой у второй пациентки.

17​ Какую анестезию Вы используете при проведении данных операций?

Проф. Курцер М.А.: Эпидуральную анестезию. И даже при больших кровопотерях, мы не переходим на эндотрахеальную анестезию.

18​ Были ли случаи врастания плаценты в области внутреннего зева и цервикального канала?

Проф. Курцер М.А.: Были, даже чуть ниже, мы иссекали тогда цервикальный канал несколько глубже с последующим круговым формированием шейки и маточного зева.

19​ На каком сроке госпитализируются беременные с врастанием плаценты в рубец?

Проф. Курцер М.А.: На мой взгляд, не позднее 32 недели.

20​ Частота проведения МРТ для подтверждения диагноза?

Проф. Курцер М.А.: Обычно нам достаточно одного раза. Если возникают спорные моменты, допустимо повторное исследование. МРТ проводят только во 2-м триместре.

21​ Какая профилактика ТЭЛА у этих пациенток?

Проф. Курцер М.А. Мы рекомендуем двигательную активность уже спустя 6 часов после операции.

22​ При отсутствии возможности эмболизации маточных артерий, наиболее приемлемая тактика?

Проф. Курцер М.А.: Я бы рекомендовал перевязать маточные артерии. При наличии соотвествующего оборудования методом выбора является эмболизация маточных артерий. При отсутствии – перевязка маточных артерий.

23​ Каковы сроки выполнения КС?

Проф. Курцер М.А.: 37-38 недель.

1​ Плацента оставлена in situ с дальнейшей ее экспульсией (2 пациентки). В этих двух наблюдениях, схватки начались через 52 и 69 дней после КС с частичной экспульсией плаценты и последующим выскабливанием полости матки. По данным гистологии, были обнаружены некротизированные участки ворсин хориона, без лейкоцитарной инфильтрации и гнойных процессов. У пациенток не было септических осложнений или кровотечений. Обе принимали 2 курса антибиотикотерапии. Средняя кровопотеря 700 мл.

Латышкевич Олег Александрович

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор А.И Давыдов

Руководитель родильного отделения

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии

и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор O.P. Баев

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Врастание плаценты (placenta accreta) — это чрезвычайно серьезное осложнение беременности, сопряженное с риском массивного маточного кровотечения, начиная с попытки ее отделения, и материнской смертностью. Выявлена четкая причинная связь локализации врастания плаценты с наличием рубца на матке после кесарева сечения (КС), поскольку зона врастания ворсин чаще всего находится на передней стенке в нижнем сегменте матки, т.е. по месту типичного ее разреза (Милованов А.П., 2011; Erin A.S., 2011; Eshkoli Т., 2013).

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности данного осложнения, что в немалой степени обусловлено увеличением частоты КС и, как следствие, беременностей с рубцом на матке. Частота встречаемости врастания плаценты за последние 20 лет увеличилась более чем десятикратно (Gielchinsky Y., 2002; Kanal Е., 2004; Oyelese Y.; 2006). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы врастание плаценты в области рубца на матке после операции КС (33%) — вторая по частоте встречаемости причина массивных акушерских кровотечений (Курцер М.А., 2011).

К сожалению, до сегодняшнего дня основным методом борьбы с ин-траоперационным кровотечением остается гистерэктомия, в результате чего пациентки утрачивают репродуктивную функцию. Практически во всех странах мира, в том числе в Российской Федерации, массивная кровопотеря (более 1500-2000 мл) при отсутствии эффекта от введения утеротоников, препаратов крови, факторов свертывания, перевязки маточных артерий и др. является показанием к гистерэктомии. Согласно мировым статистическим данным, на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей причиной акушерских гистерэктомий (Dandolu V., 2012; Daskalakis G., 2007; Wu S., 2005).

Читайте также:  После Родов Хожу В Туалет По Большому С Кровью

Избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию пациенток с врастанием плаценты — важная задача современного акушерства. Ряд инновационных техник, разработанных в последние десятилетия, позволяют изменить подход к ведению таких пациенток на органосохраняющий.

В последние годы появляются работы, посвященные модернизации оперативной техники при врастании плаценты. Инновационным явился подход, предложенный японскими специалистами, — донное КС (Kotsuji F., 2013; Nishida R., 2013). По мнению авторов, при врастании предлежащей плаценты, основная масса которой расположена в нижнем сегменте по передней стенке, использование вертикального или горизонтального донного кесарева сечения позволяет избежать кровотечения до извлечения ребенка.

Многими исследователями обсуждается эффективность эндоваскуляр-ных методов остановки интраоперационного кровотечения: эмболизации ма-

точных артерий (ЭМА), етентирования, баллонирования сосудов бассейна общей подвздошной артерии (Хасанов A.A., 2011; Bailas J., 2012; Poujade О., 2012; Elagamy А., 2013). Обшепризнано значение аппаратов для реинфузии аутологичной крови (Cell-saver).

Очевидно, что тщательная подготовка к родоразрешению пациенток с врастанием плаценты невозможна без точной антенатальной диагностики данного осложнения. В зарубежной литературе последних лет активно обсуждается вопрос о значимости различных методов диагностики врастания плаценты, в первую очередь, инструментальных: ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) во 2-3 триместрах беременности (Taipale Р., 2004; Lim P.S., 2011).

Задача сохранения репродуктивной функции у пациенток с врастанием плаценты на сегодняшний день далека от своего окончательного решения. Необходима разработка четкого алгоритма оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты, который должен включать как современные методы предотвращения и остановки кровотечения, так и инновационные хирургические техники.

Цель исследования: оптимизация тактики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты и рубцом на матке после кесарева сечения, сохранение репродуктивной функции.

1. уточнить факторы риска врастания плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения и предлежанием плаценты;

2. сравнить диагностическую ценность УЗИ и МРТ, выявить наиболее значимые антенатальные критерии верификации врастания плаценты;

3. сопоставить эффективность различных методов снижения интраопера-ционной кровопотери при врастании плаценты;

4. оценить значимость инновационных хирургических методик (донное кесарево сечение, метропластика) в родоразрешении пациенток с врастанием плаценты и сохранении репродуктивной функции.

Научная новизна. Впервые в одной когорте пациенток с рубцом на матке после КС определены факторы риска врастания предлежащей плаценты, выявлены наиболее значимые диагностические критерии патологии прикрепления плаценты по данным УЗИ и МРТ, обоснованы наиболее эффективные методы остановки интраоперационного кровотечения, предложены органосохраняющие хирургические техники.

Установлено, что совокупность двух диагностических критериев (отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, наличие плацентарных сосудистых лакун) обеспечивает наилучшее качество верификации врастания

плаценты в сроки 24-28 недель беременности при использовании УЗИ и МРТ.

Доказано, что, что инновационные хирургические техники (донное КС, метропластика) в совокупности с эндоваскулярными методами остановки кровотечения статистически значимо снижают объем интраоперационной кровопотери, позволяют реализовать органосохраняющий подход к родораз-решению пациенток с врастанием плаценты.

Практическая значимость работы. Определены факторы риска врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке (2 и более КС в анамнезе, преимущественное расположение предлежащей плаценты по передней стенке, полное предлежание плаценты), что дает возможность сформировать группу риска в ранние сроки для мониторинга на протяжении беременности.

Установлены наиболее значимые диагностические критерии врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ (отсутствие гипоэхогенной ретроплацен-тарной зоны, наличие плацентарных сосудистых лакун), а также сроки, в которые возможно наиболее точное выявление врастания плаценты (24-28 недель).

При родоразрешении пациенток с рубцом на матке после КС и врастанием предлежащей плаценты необходимо использование аппаратов для ре-инфузии аутологичной эритромассы и эндоваскулярных методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения (ЭМА, временная баллонная окклюзия — ВБО), способствующих снижению объема кровопотери ( 0,05; возможно, это связано с малым числом наблюдений с баллонной окклюзией (п=10). Сопоставить полученные результаты с результатами других авторов трудно, так как сравнительных исследований практически нет. Большинство доступных статей посвящено оценке достоинств/недостатков каждого из методов по отдельности. Исключение составляет работа К. Butt и соавт., где так же, как и в нашей работе, не выявлено достоверных различий в объеме интраоперационной кровопотери при ЭМА и ВБО наружных подвздошных артерий (Butt К., 2002).

По данным ВОЗ, за последние 20 лет частота гистерэктомий, связанных с акушерскими осложнениями, в развитых странах снизилась вдвое: с 1/1000 родов до 1/2000 [World Health Organization, 2004]. Не вызывает сомнения, что огромный вклад в этот позитивный факт внесли новые методы профилакти-

ки/остановки интраоперационных акушерских кровотечений (Grosvenor А., 2007; Flood К.М., 2009).

Таким образом, анализ современной литературы и собственный опыт показал, что каждый из рассматриваемых интраваскулярных методов остановки кровотечения имеет свои особенности, которые делают их применение более рациональным в различных условиях. ЭМА следует считать методом выбора при сомнительном диагнозе врастания плаценты и при placenta accre-ta (1 степень инвазии). Применение ВБО наружных подвздошных артерий рационально при наличии точного диагноза врастания плаценты, особенно при вовлечении мочевого пузыря, поскольку ВБО обеспечивает и его адекватный гемостаз.

При родоразрешении пациенток с врастанием плаценты основной задачей, стоящей перед акушерами, является снижение потенциальных рисков для жизни матери (массивное интраоперационное кровотечение), а также сохранение репродуктивной функции.

Проведенное исследование показало, что на сегодняшний день существуют доступные методы, позволяющие обеспечить решение данной проблемы. Комплексный подход к ведению пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты должен включать выявление факторов риска, точную антенатальную диагностику, тщательную предоперационную подготовку.

Проведенный клинический анализ позволил установить, что достоверно повышают риск врастания плаценты ее полное предлежание, преимущественное расположение по передней стенке, более 2 КС в анамнезе. С несколько меньшей достоверностью риск врастания плаценты увеличивают следующие анамнестические факторы: более 5 выскабливаний матки, более 4 беременностей в анамнезе, временной интервал после предшествующего КС менее 3 лет.

При оценке значимости инструментальных методов диагностики врастания плаценты показано, что диагностическая значимость УЗИ и МРТ вполне сопоставима. С экономической точки зрения (стоимость экспертного УЗИ — 2500 руб., стоимость экспертного MPT

8000 руб.) для пациентов УЗИ следует признать более приемлемым. Следовательно, УЗИ экспертного уровня, будучи высокочувствительным и высокоспецифичным методом исследования, является достаточным для диагностики врастания плаценты. Оптимальные сроки диагностики — 24-28 недель. Эхографическими признаками, наиболее часто встречающимися при врастании плаценты, являются отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун. Тем не менее, когда у специалиста УЗИ или МРТ возникают сомнения в точности диагноза, целесообразно использовать оба метода.

Наиболее оптимальной тактикой оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты следует признать проведение донного КС с последующей метропластикой на фоне эмболизации маточных артерий или временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий. Данная тактика позволяет минимизировать объем кровопотери и обеспечивает сохранение репродуктивной функции.

В связи с этим мы считаем целесообразным придерживаться следующего алгоритма ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты (рис. 6):

Выявление и мониторинг пациенток группы риска

Антенатальная диагностика УЗИ (24-28 нед.), МРТ

Актуальность исследования. Врастание плаценты (placenta accreta) — это чрезвычайно серьезное осложнение беременности, сопряженное с риском массивного маточного кровотечения, начиная с попытки ее отделения, и материнской смертностью. Выявлена четкая причинная связь локализации врастания плаценты с наличием рубца на матке после кесарева сечения (КС), поскольку зона врастания ворсин чаще всего находится на передней стенке в нижнем сегменте матки, т.е. по месту типичного ее разреза (Милованов А.П., 2011; Erin A.S., 2011; Eshkoli Т., 2013).

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Елена
Мама двух славных девчонок близняшек. Пишу только советы и собственный опыт. Задавайте вопросы.
Оцените автора
Больше чем Вы хотели знать о детях и их здоровье: только рабочие советы